NAW gegevens
Apotheek-/Bedrijfsnaam
Achternaam Apotheker *
Tussenvoegsel
Voornaam
Voorletters
Geboortedatum
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Zakelijke gegevens
PMA-nummer*
KVK-nummer *
Lid van KNMP? * Zoja, hier KNMP-nr invullen
Rechtsvorm van de apotheek? (maak uw keuze)*
BIG-nr apotheker
Indien er meerdere (mede-)eigenaren zijn, vul hieronder dan de naam en functie in:
Naam/Functie 2e eigenaar
Naam/Functie 3e eigenaar
Heeft u meerdere vestigingen? Graag hieronder apotheeknaam doorgeven, dan volgt er een verzamelfactuur voor de contributie.
Wel iedere apotheek apart inschrijven zodat wij alle gegevens hebben.
Automatische incasso machtiging
Bekijk machtiging
IBAN nr. *
BIC
T.n.v.
Datum van ondertekening
Plaats van ondertekening
Onderteken contract
- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Opmerking